Descripción: Introducción: La Acanthamoeba es un protozoo ubicuo, que existe tanto en forma de trofozoíto infectivo como en forma de quiste latente resistente. Este patógeno se considera una de las causas más graves de queratitis, lo que provoca quizás la morbilidad más prolongada y grave de todas las enfermedades infecciosas de la córnea. Es una queratitis de difícil manejo que muestra una marcada variación geográfica, la cual asume importancia para la salud pública, con una tasa de prevalencia del 1,4 % al 2,5%. El mecanismo propuesto de Acanthamoeba para invadir la córnea es la ruptura de la barrera del epitelio corneal, con más frecuencia por el uso de lentes de contacto o por trauma mecánico corneal con agua/suelo contaminados. La endosimbiosis bacteriana está relacionada con la patogenicidad corneal, y esto puede llegar a ser necesario para el desarrollo de la Acanthamoeba. La coinfección bacteriana en Acanthamoeba podría contribuir a una patogenicidad variable, cuadro clínico distorsionado, un mayor retraso en el diagnóstico y, por lo tanto, resultados de mal pronóstico. Se ha visto asociado a infecciones por Staphylococcus spp, Corynebacterium spp, Pseudomonas spp y Achromobacter xylosoxidans. Éste último es un bacilo anaerobio gram negativo, puede existir en cualquier lugar contaminado. Se considera un germen oportunista, causando infección en pacientes inmunosuprimidos. También, se ve asociado al mal uso de lentes de contacto generando una queratitis en estos pacientes. Es un patógeno que presenta resistencia a múltiples antibióticos. El manejo médico exitoso de estas infecciones es posible con el reconocimiento temprano de la enfermedad polimicrobiana. Se presenta el caso de una queratitis mixta por Acanthamoeba spp, Achromobacter denitrifican, y Stenotrophomonas maltophilla en una paciente inmunocompetente usuaria de lentes de contacto, su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Presentación del caso: Se reporta el caso de una paciente femenina de 32 años, usuaria de lentes de contacto duros por diagnóstico de queratocono, consultó por primera vez por ojo rojo y sensación de cuerpo extraño en ojo izquierdo (OI), se realizó diagnóstico de queratitis y se inició manejo con antibiótico y esteroide tópico. Asiste a control dos días después, sin mejoría de síntomas, con hallazgos en biomicroscopía de lesión lineal en cuadrante superior de OI, simulando lesión dendrítica, se suspendió corticoide tópico y se inició manejo con ganciclovir gel 1,5 mg/g, 5 veces al día y aciclovir oral. A los cinco días, paciente con disminución de agudeza visual (AV) y dolor ocular en OI. Al examen oftalmológico, AV con corrección (CC) OI de movimiento de manos, biomicroscopía con infiltrado en los cuatro cuadrantes en forma anular comprometiendo el epitelio y estroma anterior, con depósitos endoteliales, hipopion de un milímetro e hiperemia bulbar moderada en los cuatro cuadrantes, sin poder valorar cristalino, ni fondo de ojo. (Foto 1) En ese momento, por hallazgos e historia de uso de lentes de contactos en mar y piscina, se realizó diagnóstico de úlcera bacteriana versus úlcera por Acanthamoeba. Se realizaron cultivos de úlcera corneal y de lentes de contacto, y se inició manejo empírico con fluconazol tabletas 200 mg cada 12 horas vía oral, vancomicina preparación magistral 1 gota cada hora, amikacina 1 gota cada hora, y clorhexidina 0.2% cada hora en OI. Paciente que continúo en seguimiento día de por medio, sin cambios en la biomicroscopía los primeros días. Reporte de cultivo positivo para Achromobacter denitrificans únicamente sensible a meropenem e imipenem y positivo para Stenotrophomonas maltophilia sensible a levofloxacina, por lo cual, se ajustó manejo médico, con meropenem endovenoso por 14 días, ciprofloxacina oral y brolene tópico cada 8 horas. Paciente venía con buena evolución, sin embargo, 3 semanas después, acude a control evidenciando descematocele severo (Foto 2) con inminente riesgo de perforación ocular, por lo que se indicó queratoplastia penetrante. Se envió córnea a estudio histopatológico, aíslando infiltrado inflamatorio agudo severo con presencia de quistes de Acanthamoeba. Se dejó manejo con moxifloxacino, prednisolona más fenilefrina, ácido poliacrílico, brolene, clorexidina y vitamina c. Posterior al procedimiento la paciente con evolución favorable sin rechazo al botón corneal con una AV de 20/150 que mejora hasta 20/80. (Foto 3) Actualmente se encuentra estable y en seguimiento. (Foto 4) Discusión: La queratitis por Acanthamoeba (QA) es una infección grave que afecta la córnea, si no se trata de forma adecuada, puede llevar a una pérdida de la visión. Los pacientes con QA pueden experimentar dolor con fotofobia, infiltrado estromal en forma de anillo, defecto epitelial y edema palpebral. En la etapa inicial, la QA puede confundirse fácilmente con la queratitis por herpes simple , mientras que en la etapa avanzada, la infección se asemeja al cuadro clínico de una queratitis fúngica o una úlcera corneal como fue el caso de nuestra paciente. Sin embargo, también existen casos de coinfección bacteriana en Acanthamoeba que podrían contribuir a una patogenicidad variable, cuadro clínico distorsionado y con ello un mayor retraso en el diagnóstico. Si se retrasa el diagnóstico, las amebas puede que hayan penetrado profundamente en el estroma corneal y la terapia exitosa se vuelve extremadamente difícil. La coinfección bacteriana en QA es más común de lo esperado. A menudo puede pasar desapercibido debido a una presentación clínica similar. Esto enfatiza la necesidad de una minucioso análisis microbiano durante el manejo para optimizar el tratamiento. El manejo de la QA ha sido tema de controversia a lo largo de varios años, no obstante actualmente se considera que ciertos fármacos como las biguanidas son eficaces para su erradicación. Por lo general, se agrega al manejo diamidinas aromáticas como el isetionato de propamidina al 0,1 % Brolene. El tratamiento es por tiempo prolongado, por lo cual la adherencia por parte del paciente es de suma importancia, además, se sabe que la respuesta al tratamiento y el pronóstico se ve afectada por el tiempo de inicio.